Amamentação de Crianças Maiores ou “Prolongada

Introdução

Ao longo dos séculos, e em praticamente todos os lugares do mundo, a amamentação era comum até 2-3 anos de idade (18,19). Então, no início do século XX, nos países industrializados, após o surgimento e difusão do uso de substitutos do leite materno e as mudanças sociais, o desmame precoce dos bebês foi uma prática generalizada (20).

Do ponto de vista evolutivo, a amamentação é uma chave vital para o desenvolvimento da nossa espécie. Sua interface com a fertilidade das mulheres e com a sobrevivência das crianças torna a amamentação um elemento de estudo primordial da história da humanidade. Tal evidência é destacada em estudos em paleofisiología (21) e antropologia (22) afirmam que a idade de desmame espontâneo no Homo sapiens sapiens deveria ocorrer entre 2,5 e 7 anos.

Embora em outras culturas seja algo comum e cotidiano, a amamentação após um ano de idade é relativamente rara nos países ocidentais. Portanto, as mães que escolhem amamentar filhos mais velhos se deparam com preconceitos e rejeição da sociedade (1), dos profissionais de saúde (2) e até mesmo dentro de sua própria família, decorrentes de mitos e crenças.

Por outro lado, o termo "amamentação prolongada", embora generalizado, pode gerar confusão. Prolongar significa fazer que algo dure mais tempo do que o normal ou estabelecida. O uso deste termo pode sugerir que o aleitamento materno de crianças maiores de um ano pode ser considerado como algo que está "além do que é recomendado", quando na verdade ele é um objetivo da saúde materno-infantil. Por esta razão, alguns autores (2) defendem que se usem o termo "amamentação", sem outros adjetivos, a fim de normalizar esse ato.

As principais associações científicas nacionais e internacionais como a Organização Mundial de Saúde (OMS), UNICEF, Associação Espanhola de Pediatria (AEP), Academia Americana de Pediatria (AAP), Associação Australiana de Aleitamento Materno (ABA), Associação Pediátrica do Canadian (CPS), Associação Americana de Médicos de Família (AAFP), a American Dietetic Association (ADA), Associação Nacional de enfermeira pediatra (NAPNAP), American Public Health Association (APHA) (3-12) recomendam que a amamentação seja a única oferta de alimentos até os 6 meses de idade, e depois seja complementada com outros alimentos por pelo menos 12-24 meses de idade, podendo ser mantida pelo tempo que mãe e filho desejarem. Não há definição de limite superior para terminar a amamentação (6).

Recomenda-se que, após 6 meses, além da mama, seja oferecida ao lactante uma dieta variada e rica em ferro (13), sendo que outras fontes lácteas não são necessários quando a criança mama, pelo menos, 4 vezes ao dia (14).

É importante destacar que a introdução do leite artificial implica em maior risco de contaminação e estes são mais elevados nos países em desenvolvimento, onde a morbi-mortalidade infantil é maior, uma vez que existe maior dificuldade no acesso a água potável e condições de higiene. O aleitamento materno ideal de crianças menores de 2 anos é a medida com maior repercussão potencial para melhorar o estado de saúde da população infantil dos países em desenvolvimento, mais do que qualquer outra intervenção preventiva (4). Entretanto, o risco do desmame precoce em países desenvolvidos também é muito relevante, tanto para as crianças (15), como para suas mães (16)[F1] . Portanto, melhorar a taxa de aleitamento materno no primeiro ano de vida é, também, um objetivo de saúde pública nos países desenvolvidos (17).

Benefícios

O leite materno não perde as suas propriedades ao longo do tempo (23). A partir do primeiro ano de amamentação, a quantidade de gordura no leite aumenta durante os primeiros meses (24), resultando um alimento completo e nutritivo para um lactante maior, e de melhor qualidade que a fórmula infantil ou leite de vaca. Verificou-se que bebês com mais de um ano que são amamentados obtêm cerca de 1/3 da sua necessidade calórica e proteica diária através do leite materno (às vezes mais, especialmente durante períodos de doença), além de uma quantidade muito significativa de vitaminas e minerais (25).

Por outro lado, as crianças mais velhas que são amamentados ainda desfrutar de benefícios imunológicos do leite materno, com uma menor incidência de infecção para sua faixa etária, comparadas com seus pares que não são amamentados (25). As vantagens de manter mais tempo a amamentação são observadas não apenas a curto prazo, mas anos após o desmame. Constatou-se uma menor incidência de certos tipos de câncer (tais como leucemia infantil (26), doenças metabólicas (27) e doenças auto-imunes (tais como diabetes do Tipo 1) (28) e um melhor desenvolvimento intelectual, quanto maior for o tempo e exclusividade da amamentação (29), efeito que permanece durante anos (30) e pode, inclusive, acarretar num maior nível de escolaridade e renda financeira na vida adulta (31).

A duração do aleitamento materno também influencia no melhor desenvolvimento emocional e psicossocial das crianças (32-34). Há relatos de que nos casos de uma amamentação mais duradoura, há uma menor incidência de maus-tratos infantis (35), um melhor relacionamento com os pais na adolescência, uma maior percepção de cuidado (36) e uma melhor saúde mental na idade adulta (37). Também foi observado benefícios emocionais em crianças adotadas provenientes de um ambiente difícil, no qual a amamentação foi estimulada pela mãe adotiva(38).

Por fim, foram descritas inúmeras vantagens para a mãe que amamenta. Quanto maior o tempo total de amamentação, há uma redução do risco de diabetes tipo 2 (39), do câncer de mama, câncer de ovário, hipertensão e infarto do miocárdio (16).

Riscos

Não foram constatado riscos físicos ou psicológicos em crianças amamentadas por mais de 2-3 anos de idade. Não há evidências da relação entre o aleitamento materno prolongado e desnutrição nos países em desenvolvimento (40-43), e também não foi constatado relação com cáries infantis(44).

Adicionalmente não foi evidenciado nenhum risco em manter a amamentação de crianças maiores durante um novo período gestacional, se for esse o desejo da mãe, embora tenhamos que identificar e avaliar o desmame em caso de ameaça de aborto ou trabalho de parto prematuro, bem como em outras situações especiais (45). Amamentação dois irmãos após o nascimento do novo bebê é possível, uma vez que a produção de leite é adaptada de acordo com a demanda. O principal problema da amamentação pode ser a sobrecarga materna diante da demanda dos filhos e dos sentimentos relacionados da mãe, em amamentar o filho mais velho(46).

O maior problema da amamentação para além de um ano de idade é a rejeição social e profissional (1) por preconceitos ou ignorância das evidências científicas atuais. É importante que cada família e cada mãe tomem decisões informadas. Se é o seu desejo de continuar a amamentação, o dever dos profissionais é apoiá-las em sua decisão e dar-lhes ferramentas para superar as dificuldades que possam surgir. A assistência de um grupo de apoio para a amamentação e a relação com outras mães que amamentam crianças maiores, para compartilharem experiências, podem ser estratégias úteis para apoiar e fortalecer a decisão de amamentar por mais de 12-24 meses (47).

Desmame

Recomenda-se manter a amamentação enquanto mãe e criança assim desejarem. Quando uma mulher acredita que é hora de desmamar, é aconselhável que não se faça de forma abrupta e com mentiras. A melhor estratégia é o desmame gradual, sem oferecer nem negar o peito, pode negociar as condições com a criança (por exemplo, amamentar apenas em determinados lugares ou situações, ou com duração limitada da mamada). Durante a fase de desmame é importante oferecer alternativas para a necessidade de contato da criança (48), já que a relação estabelecida através da amamentação é um vínculo muito próximo (49) que deve se reorientar gradualmente.

Conclusões

O aleitamento materno é uma fonte de saúde presente e futura. A duração mais longa apresenta benefício potencial. Recomenda-se manter até 12-24 meses e enquanto mãe e filho desejarem. É importante que as decisões e necessidades de cada família sejam respeitadas, independentemente da opção que escolherem.

A principal dificuldade que as mães que amamentam crianças mais velhas enfrentam é a rejeição social. Portanto, o Comitê de Aleitamento Materno da AEP apóia todas as mulheres que decidiram amamentar, independentemente da idade dos seus filhos, a fim de ajudar a normalizar a amamentação além do primeiro ano.

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